Дисфункция грудобрюшной диафрагмы

 

Дисфункция диафрагмы встречается очень часто в силу целой группы причин. Во-первых, диафрагма очень тесно связана и внутренними органами как брюшной, так и грудной полости, и проблемы с внутренними органами всегда будут отражаться на ее состоянии. Во-вторых, связь с дыханием. Любая сильная эмоция приводит к изменению характера дыхания. Внезапный страх, гнев и т.д. вызывают короткую остановку дыхания – спазм диафрагмы. Подобный механизм лежит в основе формирования дисфункций диафрагмы, которая является обычной мышцей и подчиняется законам функционирования мышечной ткани.

Работа диафрагмы в процессе дыхательного акта выглядит следующим образом:

1. Вдох начинается с сокращения мышечных волокон диафрагмы, она становится более плоской и опускается – увеличивается вертикальный размер грудной клетки.

2. Это движение длится до того момента, пока сопротивление натягивающегося средостения и давление внутри брюшной полости его не останавливают и сухожильный центр фиксируется.

3. Дальнейшее сокращение мышечных пучков диафрагмы поднимает нижние ребра – грудная клетка расширяется в поперечном направлении.

4. Включаются межреберные мышцы и мышцы поднимающие ребра, расширение грудной клетки происходит вверх и в стороны, поднимается грудина и далее верхние ребра.

5. Последним актом вдоха является сокращение лестничных и кивательных мышц, поднятие верхней части грудины и ключиц – вдох заканчивается.

6. Процесс выдоха пассивен – мышцы вышеперечисленные мышцы расслабляются, грудная клетка переходит в изначальное состояние, незначительную работу проводят только собственные мышцы груди – внутренние межреберные, подреберные и поперечная мышца груди. 

Дисфункция диафрагмы может происходить в любом ее месте, но наиболее уязвимыми являются места прикрепления ее к ребрам и позвоночнику.

Признаки дисфункции диафрагмы:

1. Жалобы пациента на болезненность. Обычно никто не жалуется на диафрагму, это жалобы на боли в верхней части живота, со стороны поясницы, которые не соответствуют изменениям во внутренних органах.

2. Болезненность при пальпации точек прикрепления диафрагмы.

3. Снижение амплитуды экскурсии диафрагмы и 10-12 ребер симметрично или на одной из сторон. 

Все вышеперечисленные изменения приводят к нарушению дыхания и целому ряду следующих за этим проблем от обменных нарушений до формирования хронических заболеваний органов дыхания, поэтому они должны подлежать своевременной коррекции.

Алгоритм обследования и коррекции грудной клетки

1. Осмотр грудной клетки, оценка ее симметричности и формы.

2. Пальпация ребер в положении пациента стоя или сидя, для выявления структурных дисфункций. Пальпацию начинаем с 1 ребра и идем вниз, пальпируя одновременно симметричные углы ребер и места прикрепления ребер к грудине.

3. Коррекция структурных дисфункций

4. Обследование диафрагмы

Диафрагма обследуется в нескольких положениях.

1) положение лежа на животе: Производим пальпацию пространства между 12 ребром и подвздошной костью, выявляя зоны болезненности, оцениваем движение этих зон во время дыхания

2) положение лежа на спине с согнутыми ногами:
Руки врача располагаются следующим образом. 2-5 пальцы лежат на нижних ребрах. Большой палец, делая заем тканей, погружается в подреберную область, пальпируя места прикрепления диафрагмы к ребрам. В этом положении также оценивается движение нижних ребер и экскурсия вниз грудной клетки, ее симметричность и амплитуда.

3) положение сидя с легким наклоном кпереди:
Врач находится сзади, пальцы погружены в подреберное пространство. Также оценивается болезненность и характер движения диафрагмы.

5. После этого проводится коррекция диафрагмы.

6. Диагностика респираторных дисфункций.

Оцениваем характер движения грудной клетки по 4 квадрантам, устанавливая ладони на симметричные области. Оцениваем продолжительность и глубину вдоха и выдоха, характер движения ребер. После выявления дисфункциональной области проводится исследование каждого ребра, и выявляются ребра, находящиеся в респираторной дисфункции.

7. Коррекция респираторной дисфункции.

8. Повторный осмотр и пальпация грудной клетки.

В этом алгоритме есть ряд особенностей. Коррекцию выявленных изменений нужно проводить перед диагностикой следующих в связи с тем, что эта коррекция может привести к устранению их. Например, коррекция структурных дисфункций изменит респираторные дисфункции, устранит или уменьшит их проявления. Кроме того, здесь не идет речь о вторичных дисфункциях ребер. Работа с ними проводится параллельно с коррекцией позвонков.

 

Техники коррекции грудной клетки

Для коррекции ребер чаще всего используются мобилизационные техники и техники ПИР.

1. Коррекция краниальной сублюксации 1 ребра

П.п. Сидя на стуле.
П.в. Стоя сзади пациента. Рука на дисфункциональной стороне прижимает мягкие ткани в проекции 1 ребра, смещая ребро каудально до барьера. Другая рука фиксирует голову, совершая латерофлексию и ротацию в пораженную сторону.
Т. Пациент выполняет движения против адекватного сопротивления врача (напрягаются лестничные мышцы противоположной стороны и расслабляются на пораженной стороне), а врач в это время толкает ребро вниз до получения расслабления и смещения ребра. 

2. Коррекция вентральной сублюксации

П.п. Сидя на кушетке. Рука со стороны дисфункции согнута в локте, поднята до горизонтальной плоскости, кисть лежит на надплечье противоположной стороны.
П.в. Стоя сзади и несколько сбоку в стороне, противоположной дф. Одна рука большим и указательным пальцами крючкообразно захватывает верхний край пораженного ребра и смещает его дорзо-каудально. Другая рука охватывает локоть согнутой руки пациента.
Т. Пациент надавливает локтем в латеро-каудальном направлении против адекватного сопротивления врача, врач смещает блокированное ребро до нового барьера. После расслабления действие повторяется. Техника проводится до состояния релаксации и устранения вентрального смещения ребра.

3. Коррекция дорзальной сублюксации

П.п. Сидя на кушетке. Рука со стороны дисфункции согнута в локте, поднята до горизонтальной плоскости, кисть лежит на надплечье противоположной стороны.
П.в. Стоя сзади и несколько сбоку в стороне, противоположной дф. Одна рука большим и указательным пальцами смещает актуальное ребро вентрально. Другая рука охватывает локоть согнутой руки пациента.
Т. Пациент надавливает локтем в медиально-краниальном направлении против адекватного сопротивления врача, врач смещает блокированное ребро до нового барьера. После расслабления действие повторяется. Техника проводится до состояния релаксации и устранения дорзального смещения ребра.

4. Коррекция вторичной дисфункции ребра (наружной ротации)

П.п. Сидя на кушетке. Рука со стороны дисфункции согнута в локте, поднята до горизонтальной плоскости, кисть лежит на надплечье противоположной стороны.
П.в. Стоя сзади и несколько сбоку в стороне, противоположной дф. Одна рука большим и указательным пальцами, расположенными на краниальном конце ребра, смещает актуальное ребро каудо-вентрально, как бы опрокидывая его вокруг поперечной оси. Другая рука охватывает локоть согнутой руки пациента.
Т. Пациент надавливает локтем в краниальном направлении против адекватного сопротивления врача, врач смещает блокированное ребро до нового барьера. После расслабления действие повторяется. Техника проводится до состояния релаксации и устранения признаков наружной ротации ребра.

5. Коррекция вторичной дисфункции ребра (внутренней ротации)

П.п. Сидя на кушетке. Рука со стороны дисфункции согнута в локте, поднята до горизонтальной плоскости, кисть лежит на надплечье противоположной стороны.
П.в. Стоя сзади и несколько сбоку в стороне, противоположной дф. Одна рука большим и указательным пальцами, расположенными на каудальном крае ребра, смещает актуальное ребро кранио-вентрально, как бы опрокидывая его вокруг поперечной оси назад. Другая рука охватывает локоть согнутой руки пациента.
Т. Пациент надавливает локтем в каудальном направлении против адекватного сопротивления врача, врач смещает блокированное ребро до нового барьера. После расслабления действие повторяется. Техника проводится до состояния релаксации и устранения признаков наружной ротации ребра.

6. Коррекция вентро-дорзальной компрессии

П.п. Сидя у края кушетки.
П.в. Стоя сбоку с противоположной стороны, рука пациента с одноименной стороны расположена на надплечье врача. Врач охватывает грудную клетку пациента, располагая кисти так, чтобы средний палец располагался на дисфункциональном ребре по средней подмышечной линии. Врач своим корпусом совершает латеральный наклон туловища пациента в сторону дисфункции и смещает ребро в медиальном направлении.
Т. Пациент делает вдох и пытается выпрямить туловище против адекватного сопротивления врача. В фазе расслабления врач увеличивает медиальное смещение ребра и латерофлексию туловища до получения релаксации и устранения дисфункции.

7. Коррекция респираторной дисфункции 2-6 ребер с вентральной стороны

П.п. Сидя на кушетке. Руки в замке за головой, локти направлены вперед и латерально.
П.в. Стоя сзади. Указательными и средними пальцами врач фиксирует дисфункциональное ребро, смещая его дорзально до барьера.
Т. Пациент медленно выполняет вдох и выдох несколько раз. Врач удерживает созданное преднапряжение и с каждым дыхательным движением пытается сместить ребро дорзально до нового барьера. Техника повторяется несколько раз.

8. Коррекции 5-7 ребер с дорзальной стороны

П.п. Лежа на животе, голова повернута в сторону блокированного сустава, рука с той же стороны свисает с кушетки.
П.в. Стоя с противоположной стороны. Основание кисти (гороховидная кость) расположено на дисфункциональном ребре медиальнее угла ребра. Вторая рука врача усиливает первую. Врач смещает ребро вентро-латерально до барьера
Т. Пациент медленно выполняет вдох и выдох несколько раз. Врач удерживает созданное преднапряжение и с каждым дыхательным движением пытается сместить ребро вентро-латерально до нового барьера. Техника повторяется несколько раз.

8. Коррекция 11-12 ребер

П.п. Лежа на животе, стопы за краем кушетки, рука со стороны коррекции свободно свисает. Под крыло подвздошной кости со стороны коррекции подложен валик, ноги смещаются в противоположную сторону, создавая наклон позвоночника и каудальное смещение ребра.
П.в. Стоя на стороне коррекции у головного конца кушетки лицом к ногам. Большие пальцы фиксируют краниальный край фиксированного ребра и смещают его вниз до барьера.
Т. Пациент медленно выполняет вдох и выдох несколько раз. Врач удерживает созданное преднапряжение и с каждым дыхательным движением пытается сместить ребро каудально до нового барьера. Техника повторяется несколько раз.

9. Коррекция грудобрюшной диафрагмы

1) Коррекция диафрагмы методом непрямой мышечно-фасциальной техники

П.п. Лежа на кушетке.
П.в. Стоя сбоку. Кисти обеих рук фиксируют зону проекции диафрагмы, так, чтобы одна ладонь располагалась в зоне Т9-Т12, а вторая в области эпигастрия.
Т. Инициирующее движение ладоней навстречу друг другу. Далее руки врача следуют за тканями до полного релиза. Техника может повторятся 2-3 раза.

2) С использованием локального давления.

П.п. Сидя на стуле.
П.в. Стоя сзади. 2-4 пальцы находят спазмированные участки диафрагмы в местах ее прикрепления к 7-9 ребрам, заходя дорсо-краниально до барьера.
Т. На выдохе врач следует за диафрагмой, на вдохе во время усиления преднапряжения производится задержка дыхания на 5-7 секунд, во время которой происходит расслабление спазмированной зоны. Техника может повторятся 2-3 раза.

10. Коррекция цервикальной диафрагмы

П.п. Лежа на кушетке.
П.в. Стоя сбоку. Кисти обеих рук фиксируют зону проекции диафрагмы, так, чтобы одна ладонь располагалась в зоне шейно-грудного перехода, а вторая в области рукоятки грудины.
Т. Инициирующее движение ладоней навстречу друг другу. Далее руки врача следуют за тканями до полного релиза. Техника может повторяется 2-3 раза.

 

источник