Остеопатическая коррекция стопы

 

С точки зрения механики (или в данном случае биомеханики) система находится в равновесии, если равнодействующая сил , входящих в ее состав равна нулю. Если она не равна нулю, будет совершаться движение в направлении большей силы до тех пор, пока не наступит новое равновесие. Наше тело и любой его участок, рассмотренный с этой точки зрения, представляет собой совокупность разнонаправленных сил, находящихся в равновесии.

При оценке состояния стопы мы руководствуемся следующими критериями 

Критерии нормального положения стопы

1. Центр тазобедренного, коленного и голеностопного суставов лежат на одной прямой, проведенной из центра тазобедренного сустава к голеностопному.

Как уже говорилось выше патологическая пронация стопы, так же, как и передний наклон таза может приводить к отклонению коленного сустава кнутри.

Существуют также варусные и вальгусные деформации нижних конечностей другой природы, и они также будут оказывать влияние на положение стопы.

2. Латеральная лодыжка находится ниже и кзади медиальной 

Изменение нормального соотношения головок малоберцовой и большеберцовой костей свидетельствует о дисфункции берцовых связок и межкостной мембраны. Необходима коррекция этих структур.

3. В положении стоя и лежа на животе со свисающими ступнями центральная ось лодыжки совпадает с осью пяточной кости
Т.е. пятка не находится ни в супинации ни в пронации.

Причины патологии достаточно подробно описаны ранее, здесь хотелось бы обратить внимание на разницу в этих положениях.

В положении лежа на животе статическая нагрузка отсутствует и отклонение пятки, если оно есть происходит за счет мышечного дисбаланса (гипертонус длинной малоберцовой мышцы, например).

В положении стоя возникает целый ряд других сил (давление веса тела, реакция опоры и т.д.), вступают в дело связочно-суставные механизмы, поэтому статическая дисфункция будет суммарным явлением от многих факторов. 

4. При вертикальной пятке передний отдел стопы должен быть горизонтальным

Это утверждение повторяет предыдущее, т.е. речь идет об отсутствии пронации и супинации стопы, но в данном случае осмотр производится в положении сидя со свешивающейся вертикально пяткой, а оценивается передний отдел, т.е. линия, проведенная по верхушкам пальцев. Она должна быть параллельна полу.

5. Каждый палец находится на одной оси с одноименной плюсневой костью

Пример отклонения от этого правила – поперечное плоскостопие и следующие за этим изменения со стороны пальцев.

6. В положении стоя и в момент опоры при ходьбе стопа находится в нейтральном положении. 

Смысл этого положения заключается в следующем: подтаранный и таранно-ладьевидный суставы должны быть конгруэнтны и удерживаться не прибегая к помощи связок. Ось подтаранного сустава должна быть расположена таким образом, чтобы ее вертикальная составляющая совпадала с осью голени, а горизонтальная – с осью стопы.

Нейтральное положение означает равные возможности для пронации и супинации. 

Все это необходимо для того, чтобы таранная кость смогла успешно выполнять свою основную функцию – распределять силу по трем направлениям

– назад через заднее суставное сочленение с пяточной костью,
– кпереди и кнутри через таранно-ладьевидное сочленение,
– кпереди и кнаружи через переднюю суставную поверхность таранно-пяточного сочленения

7. Отвес, опущенный из центра латеральной лодыжки, отсекает не менее трети расстояния от пятки до конца мизинца.

Этот критерий позволяет оценить соотношения векторов силы ахиллова сухожилия и икроножной мышца, направленной вверх и подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев, вектор которой направлен вдоль стопы по направлению к пальцам. Если равновесие отсутствует и имеется гипертонус ахиллова сухожилия это расстояние будет меньше

Векторы мышечной тяги в стопе, поперечная и продольная растяжки

 

С точки зрения механики (или в данном случае биомеханики) система находится в равновесии, если равнодействующая сил , входящих в ее состав равна нулю. Если она не равна нулю, будет совершаться движение в направлении большей силы до тех пор, пока не наступит новое равновесие. Наше тело и любой его участок, рассмотренный с этой точки зрения, представляет собой совокупность разнонаправленных сил, находящихся в равновесии.

Истинное равновесие предполагает отсутствие дополнительного напряжения, компенсирующего разницу сил. Т. е. при истинном равновесии такой разницы просто нет. В этом случае костные ориентиры соответсвуют нейтральному, или нулевому или просто нормальному положению. 

Выше были перечислены критерии этого положения для стопы и голени. Рассмотрим более детально некоторые пары силовых векторов с стопе.

Нетрудно заметить, что в области стопы работают два независимых силовых направления. Назовем их для удобства продольной и поперечной силовыми распорками.

Продольная распорка представляет собой два разнонаправленных силовых вектора, приложенных к пяточной кости. Первый из них направлен вверх и назад. Это мощное ахиллово сухожилие с икроножной мышцей. В противоположную сторону, вдоль стопы по направлению к пальцам приложена другая сила, материальным носителем которой является подошвенный апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев и частично длинной подошвенной связкой.

Если эти силы находятся в равновесии, пяточная кость по отношению к лодыжкам расположена так, что отвес, опущенный из центра латеральной лодыжки, отсечет не менее одной трети длины ступни от пятки до конца мизинца. Уменьшение этого расстояния будет говорить о гипертонусе икроножной мышцы и укорочении ахиллова сухожилия. Это как раз то новое равновесие, механизм которого коротко можно описать так: увеличение задне-вертикального вектора силы приводит к компенсаторному усилению тонуса сгибателей стопы и подошвенного апоневроза и пятка как бы выдавливается равнодействующей этих сил. Понятно, что коррекцию в данном случае нужно начинать с ахиллова сухожилия и икроножной мышцы

Другая силовая распорка, назовем ее поперечной, исходит из костного центра, сгруппированного вокруг ладьевидной кости: клиновидные кости, проксимальная головка первой пястной кости.

Как нетрудно убедиться, в этой зоне крепятся две группы мышц.

В первую входят обе большеберцовые мышцы, во вторую длинная малоберцовая. Рычаги силы создают баланс между пронацией-отведением и супинацией-приведением. Когда мы рассматриваем свободно свисающую стопу с вертикально расположенной пяткой, то при равновесии этих сил, будем наблюдать горизонтальное положение передней части стопы. Гипертонус и относительное укорочение длинной малоберцовой мышцы приведет к опусканию внутренней части стопы, изменения в большеберцовых мышцах – к супинированию переднего отдела стопы. При коррекции следует обратить внимание, что болезненность при пальпации, иногда достаточно значительную, будет проявлять мышца, спазмированная в растянутом положении, но коррекцию необходимо начинать с ее антагониста, т.к. именно она является причиной дисфункции.

Алгоритм коррекции костно-мышечных структур стопы

Общий план коррекции

1. Коррекция всегда лучше начинать с мягкотканных техник или массажа стопы и голени

2. Далее следует коррекция мышц:

А.Коррекция мышечно-фасциальных структур вертикальной растяжки
к. икроножной мышцы
к. подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев

В. Коррекция мышц поперечной растяжки
к. передней большеберцовой мышцы
к. задней большеберцовой мышцы
к. длинной малоберцовой мышцы

С. Коррекция мышц стопы
Коррекция мышц сгибателей пальцев
Коррекция мышц разгибателей пальцев
Коррекция сгибателей большого пальца
Коррекция разгибателей большого пальца

3. Коррекция костных структур стопы

А. Коррекция подтаранного сустава

В. Коррекция таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов отдельно и сустава Шопара в целом

С. Коррекция клиновидно-ладьевидно-кубовидного сустава

D. Коррекция сустава Лисфранка:
коррекция сочленения медиальной клиновидной кости и 1 плюсневой кости
к. с. промежуточной клиновидной и 2 плюсневой кости
к.с. латеральной клиновидной и 3 плюсневой кости
к.с. кубовидной и 4 плюсневой кости
к.с. кубовидной и 5 плюсневой кости

Е. Коррекция плюснефаланговых суставов
к. плюснефаланговых сочленений
к. межплюсневых соединений
F. Коррекция межфаланговых суставов

 

Описание техник алгоритма

(для удобства описание дано для левой стопы, техника для правой стопы такая же, но правая рука меняется с левой).

Коррекция межкостной мембраны и берцовых связок.

Положение пациента. Лежа на спине. Ступни лежат на кушетке.
Положение остеопата. Стоя на стороне коррекции.
Левая рука. Большой палец на головке малоберцовой кости, остальные пальцы охватывают верхнюю часть голени.
Правая рука. Большой палец на латеральной лодыжке, средний или указательный на медиальной лодыжке.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициация – сближение костей и движение рук навстречу друг другу.

Коррекция голеностопного сустава.

П.п. Лежа на животе, нога согнута под углом 90 градусов.
П.о. Стоя на стороне коррекции.
Л.р. Захватывает обе лодыжки.
П.р. Охватывает стопу. Большой и указательный (средний) палец на таранной кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение костей.

Коррекция подтаранного сустава.

П.п. Лежа на животе, нога согнута под углом 90 градусов.
П.о. Стоя на стороне коррекции.
П.р. Охватывает тыл стопы, пальцы на таранной кости.
Л.р. Охватывает подошвенную часть стопы. Большой и указательный пальцы на пяточной кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение костей.

Коррекция таранно-пяточно-ладьевидного сустава.

П.п. Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента.
Л.р. Большой палец лежит на подошвенной стороне стопы на таранно-пяточном сочленении вблизи суставной щели, остальные пальцы охватывают таранную и пяточную кости с тыльной стороны.
П.р. Большой палец фиксирован на ладьевидной кости с подошвенной стороны, указательный (средний) охватывает стопу с медиальной стороны и также фиксирован на ладьевидной кости но с тыльной стороны.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Основное движение – между большими пальцами.

Коррекция пяточно-кубовидного сустава.

П.п. Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ножной стороне кушетки. 
П.р. Большой палец на пяточной кости с подошвенной стороны, остальные пальцы охватывают пяточную кость.
Л.р. Большой палец на кубовидной кости с подошвенной стороны, указательный или средний охватывают ступню и располагаются на кубовидной кости с тыльной стороны.
О.т. Техника та же. Основное движение осуществляется между большими пальцами. Инициация – движение на сближение суставных поверхностей.

Коррекция сустава Шопара в целом.

П.п. Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ножной стороне кушетки.
Л.р. Захватывает пяточную и таранную кости.
П.р. Охватывает ладьевидную и кубовидную кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция клиновидно-ладьевидно-кубовидного сустава.

П.п. Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ножной стороне кушетки.
Л.р. Большой палец фиксирует кубовидную и ладьевидную кости с подошвенной стороны, указательный (средний) с тыльной.
П.р. Большой палец прочно фиксирует три клиновидные кости с подошвенной стороны, указательный – с тыльной.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция сочленения медиальной клиновидной кости и 1 плюсневой кости.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о.Стоя (сидя) лицом к ножной стороне кушетки.
л.р. Большой и указательный пальцы охватывают медиальную клиновидную кость.
п.р. Большой и указательный пальцы охватывают головку 1 пястной кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекции сочленения промежуточной клиновидной и 2 плюсневой кости.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о.Стоя (сидя) лицом к ножной стороне кушетки.
л.р. Большой и указательный палец охватывают срединную клиновидную кость.
п.р. Большой и указательный палец охватывают головку 2 плюсневой кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция сочленения латеральной клиновидной и 3 плюсневой кости.

П.п. Лежа на животе, ступня свободно свисает.
л.р. Большой и указательный палец охватывают латеральную клиновидную кость.
п.р. Большой и указательный палец охватывают головку 3 плюсневой кости.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция сочленения кубовидной и 4 плюсневой кости.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента.
Л.р. Большой палец на кубовидной кости с подошвенной стороны, указательный (средний) с тыльной.
П.р. Пальцы охватывают головку 4 плюсневой кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция сочленения кубовидной и 5 плюсневой. 

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к корректируемой ступне.
Л.р. Большой и указательный пальцы охватывают кубовидную кость.
П.р. Большой и указательный (средний) пальцы охватывают головку 5 плюсневой кости.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция плюснефаланговых сочленений.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента.
Л.р. Пальцы охватывают плюсневую кость.
П.р. Большой и указательный палец на проксимальной фаланге соответствующего пальца.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция межплюсневых соединений.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента. Большие и указательные пальцы охватывают головки соседних плюсневых костей
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция межфаланговых суставов.

П.п.Лежа на животе, ступня свободно свисает.
П.о. Стоя (сидя) лицом к ступням пациента.
Л.р. Большой и указательный пальцы охватывают проксимально расположенную кость.
П.р. Большой и указательный палец охватывают дистально расположенную кость.
О.т. Фасциальная непрямая техника. Инициирующее движение – сближение суставных поверхностей.

Коррекция икроножной мышцы и ахиллова сухожилия.

П.п. Лежа на животе, нога согнута под прямым углом.
П.о. Стоя (сидя) лицом к стопам пациента.
Л.р. Поддерживает заднюю часть голени.
П.р. Надавливает на подошвенную сторону стопы, производя тыльное сгибание стопы.
О.т. Используется техника ПИР. На вдохе пациент пытается согнуть стопу, остеопат оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 4-7 секунд. На выдохе врач усиливает разгибание стопы, растягивая мышцу. Процедура повторяется 3 раза.

Коррекция подошвенного апоневроза и короткого сгибателя пальцев.

П.п. Лежа на животе, нога согнута под прямым углом.
П.о. Лицом к кушетке.
Л.р. Фиксирует голеностопный сустав и пятку.
П.р. Надавливает на стопу в области дистальных головок плюсневых костей, приводя пальцы в тыльное сгибание.
О.т. Техника ПИР. На вдохе пациент пытается согнуть пальцы, положение фиксируется на 4-7 секунд, на выдохе врач усиливает разгибание пальцев, растягивая апоневроз.

Коррекция задней большеберцовой мышцы.

П.п. Лежа на животе, стопа свободно свисает с кушетки.
П.о. Стоя со стороны противоположной коррекции. В данном случае – справа.
П.р. Фиксирует заднюю часть голени.
Л.р. Большой палец плотно фиксирован на ладьевидной и медиальной клиновидной костях, палец направлен в сторону ладьевидной кости. Остальные пальцы охватывают стопу.
О.т. Комбинированная техника. На первом этапе сближаем концы мышцы: стопа идет в сгибание-приведение-супинацию. Далее непрямая техника 20-30 секунд до состояния релиза. На фоне релиза – пронация-отведение-разгибание. Правая рука при этом перемещается на стопу, помогая левой. На вдохе фиксируем положение на 4-7 секунд, на выдохе усиливаем пронацию-отведение-разгибание.

Коррекция длинной малоберцовой мышцы.

П.п. Лежа на спине, ступни свободно свисают.
П.о. Стоя на стороне коррекции.
П.р. Большой палец фиксирует медиальную клиновидную и 1 пястную кость с подошвенной стороны. Остальные пальцы охватывают стопу.
Л.р. Большой палец фиксирован на латеральной лодыжке, ладонь охватывает верхнюю часть голени.
О.т. Первый этап. Стопа вводится в сгибание-пронацию-отведение до инициации движения. Непрямая техника до момента релиза. Далее на фоне релиза вводим стопу в состояние супинации-приведения-разгибания и удерживаем это состояние на фоне задержки дыхания на глубоком вдохе на 4-7 секунд. На выдохе усиливаем супинацию-приведение-разгибание. Повторяем 3 раза.

Коррекция мышц сгибателей пальцев.

П.п. Лежа на животе, нога согнута под углом в 90 градусов
П.о. Стоя сбоку кушетки
Л.р. Лежит на пятке, мягко фиксируя ее и голеностопный сустав
п.р. Захватывает пальцы, вводя их в состояние разгибания до барьера
О.т. Пациент пытается согнуть пальцы, остеопат препятствует этому. Положение фиксируется на 4-7 секунд. В период расслабления усиливаем разгибание до следующего барьера. Повторяем 3 раза.

Коррекция мышц разгибателей пальцев

П.п. Лежа на животе, нога согнута в коленном суставе под 90 градусов.
П.о. Стоя сбоку кушетки на стороне коррекции.
Л.р. Фиксирует пятку и голеностопный сустав.
П.р. Захватывает пальцы, вводя их в состояние сгибания до барьера.
О.т. Пациент пытается разогнуть пальцы, остеопат препятствует этому. Положение фиксируется на 4-7 секунд. В период расслабления усиливаем сгибание до следующего барьера. Повторяем 3 раза.

Коррекция сгибателей большого пальца

П.п. Лежа на животе, нога согнута в коленном суставе под 90 градусов.
П.о. Стоя сбоку кушетки на стороне коррекции.
Л.р. Фиксирует пятку и голеностопный сустав.
П.р. Захватывает большой палец, вводя его в состояние разгибания до барьера
О.т. Пациент пытается согнуть палец, остеопат препятствует этому. Положение фиксируется на 4-7 секунд. В период расслабления усиливаем разгибание до следующего барьера. Повторяем 3 раза.

Коррекция разгибателей большого пальца

П.п. Лежа на животе, нога согнута в коленном суставе под 90 градусов.
П.о. Стоя сбоку кушетки на стороне коррекции.
Л.р. Фиксирует пятку и голеностопный сустав.
П.р. Захватывает большой палец, вводя его в состояние сгибания до барьера.
О.т. Пациент пытается разогнуть палец, остеопат препятствует этому. Положение фиксируется на 4-7 секунд. В период расслабления усиливаем сгибание до следующего барьера. Повторяем 3 раза.

Массаж стопы и голени

Массаж стопы и голени можно рассматривать и как подготовительную процедуру перед проведением специфической коррекции, и как самостоятельную процедуру, обладающую выраженным эффектом. Массаж позволяет восстановить мышечный тонус и эластичность связок, нормальное давление во влагалищах сосудисто-нервных пучков. Перед проведением коррекции массаж помогает расслабить мышечные структуры. Кроме того, следует помнить, что стопа является рефлексогенной зоной, и массаж стоп имеет достаточно мощное общеоздоровительное действие.

Стопы достаточно сложно прорабатывать пальцами, поэтому удобнее использовать специальные деревянные палочки.

Перед проведением процедуры пациенту следует вымыть ноги, использовать массажное масло и крем не нужно, но после проведения процедуры следует обработать ступни и голени кремом.

При массаже ступни исходное положение пациента – лежа на животе со свободно свисающими ступнями. Массажист сидит у ножного конца кушетки. Рабочий палец или палочка располагаются под прямым углом к поверхности, проводится нажатие и протягивание вдоль хода связок и фасций. Связки как бы растягиваются. Процедура проводится достаточно медленно – 10-12 движений в минуту и достаточно глубоко, но без болезненных ощущений.

Проработка производится в такой последовательности: пяточный бугор и ткани вокруг него (1), опускаемся по ходу подошвенного апоневроза, ладьевидная кость (3), клиновидные кости (4,5,6), проксимальные (7) и дистальные (8) головки плюсневых костей, кончики пальцев. Каждая точка обрабатывается 10-15 раз.

 

Таким образом обрабатывается зона латеральной и медиальной лодыжек по ходу сухожилий мышц голени и сами мышцы голени.

Малоберцовые мышцы (1), а также передняя группа мышц голени (2), включая разгибатели и переднюю большеберцовую мышцу легко доступны для воздействия. Для того, чтобы проработать группу сгибателей голени, необходимо отодвинуть волокна икроножной мышцы (3) и пройти вглубь.

Массажные движения производятся подушечкой большого пальца, направленного вертикально. Производится нажатие и протягивание. Болезненные точки продавливаются в течении 90 секунд.