Дисфункция таза и нарушение осанки

Кости таза

Тазовое кольцо представляет собой костный комплекс, который связывает нижние конечности и позвоночник, а также создает защиту для внутренних органов, в том числе для плода в периоде беременности.

На этом рисунке изображено тазовое кольцо. Мы видим, что основными его компонентами является крестец (4) и тазовая кость.

У взрослого человека тазовая кость представляет собой единый монолит, однако, она состоит из трех частей. Об этом свидетельствуют особенности развития этих костей (например, точки окостенения возникают в каждой из них отдельно).

Таким образом, тазовая кость состоит из парных костей: повдздошной (1), седалищной (2) и лонной (3).

Соединены эти кости с помощью двух крестцовоподвздошных сустава, лонного сращения и множества связок.

Суставы и связки таза  

Крестцовоподвздошный сустав

Парный крестцовоподвздошный сустав (1) соединяет подвздошные кости с крестцом. Суставные поверхности этого сустава плоские, покрыты волокнистым хрящем Крестцовоподвздошный сустав относится к тугим суставам, суставная капсула плотно натянута, сустав спереди и сзади укреплен прочными связками. В суставе возможны незначительные движения.

Лонное сращение

Лонное сращение (2) является полусуставом. Оно представляет собой соединение двух покрытых гиалиновым хрящом поверхностей лобковых костей и располагающегося между ними межлобкового диска, внутри которого находится саггитально расположенная щелевидная полость. Лонное сращение укреплено верхней и дугообразной связками, которые перекидываются с одной лобковой кости на другую по верхнему и нижнему краю симфиза соответственно.

Подвздошная кость кроме крестцовоповздошного сустава соединяется с позвоночным столбом с помощью ряда мощных связок.

Связки таза

Крестцовобугорная. (3) От медиальной поверхности седалищного бугра к наружному краю крестца и копчика.

Крестцовоостистая. (4) От ости седалищной кости к наружной поверхности крестца, где располагается впереди предыдущей.

Эти две связки отграничивают большое (8) и малое (7) седалищные отверстия через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

Подвздошнопоясничная связка. (5) От поперечных отростков 4 и 5 поясничных позвонков к задним отделам повздошного гребня и медиальной поверхности подвздошной кости.

Запирательная перепонка (6) является собственной связкой тазовой кости. Ее волокна прикрепляются по краю запирательного отверстия седалищной кости и заполняют его на всем протяжении, кроме небольшого отверстия, формирующего запирательный канал.

 

Оси крестца

Подвздошные кости функционируют совместно с нижними конечностями, а крестец – с позвоночным столбом. Подвижность крестцово-подвздошного сустава является необходимым условием нормального функционирования как пояса нижних конечностей так и позвоночного столба.

Биомеханика сустава такова, что блокировка в нем при дисфункции может происходить по определенным осям. Это, прежде всего, правая и левая косые оси, а также поперечные полуоси.

Дисфункция возможна также и в лонном сочленении, что приводит к вторичным изменениям в соседних регионах таза.

Таким образом, описывая состояние кпс, тазовых костей и лонного сочленения, пользуемся следующими ориентирами:
Правая косая ось
Левая косая ось
Поперечная ось
Правая и левая поперечные полуоси
Основание крестца (справа и слева)
Левый и правый латеральный угол крестца.
Все дисфункции этой области могут быть сведены в три группы:
1. Дисфункции лонного сочленения.
2. Дисфункциям крестца, проходящим по косым и поперечным осям.
3. Дисфункциям тазовой, вернее, подвздошной кости.

Дисфункции лонного симфиза

Дисфункция лобкового симфиза происходит по вертикальной оси. Лобковая кость может смещаться краниально (в сторону головы, т.е. вверх) (1) и каудально (вниз) (2).

Из рисунков видно, что и в том и в другом случае вторично возникает патология и в крестцово-повздошном сочленении. Поэтому коррекцию таза всегда надо начинать с лобкового симфиза.

 Дисфункции крестца

Поворот крестца вокруг косой оси называется торсия. Торсия может быть вентральной и дорзальной. Вентральная торсия – это поворот крестца вокруг одноименной оси: вправо вокруг правой оси и влево вокруг левой оси. В этом случае основание крестца смешается вентрально, увлекая за собой соответствующий латеральный угол. Дорзальная торсия – поворот крестца вокруг противоположной оси – вправо вокруг левой оси и влево вокруг правой. При этом основание крестца смещается в сторону спины, т.е. дорзально.

Поворот вокруг полуосей – унилатеральная флексия – наклон вперед. И унилатеральная экстензия – наклон назад.

Рассмотрим детально каждую из этих дисфункций.

Вентральная торсия

 

Рассмотрим торсию крестца в левом крестцово-подвздошном сочленении.

На рисунке изображен таз при взгляде сверху. Направление движения крестца в нем изображено стрелкой. Нижний рисунок – схема крестца. Вид сзади. Мы видим, что торсия осуществляется вправо вокруг правой оси.

Признаки вентральной торсии:

Основание крестца слева расположено вентральнее, чем справа. При пальпации палец уходит вентрально. На схеме это обозначено знаком “-“.

Левый латеральный угол также расположен вентральнее правого, хотя разница и не так заметна, как у основания.

Дорзальная торсия

 В данном случае также торсия вокруг правой оси. Однако направление ротации влево. 

Признаки дорзальной торсии: 

Основание крестца слева расположено дорзальнее, чем справа. Пальпирующий палец выше слева, чем справа. На схеме крестца это помечено знаком “+”. 

Латеральный угол слева также будет расположен дорзальнее правого.

Унилатеральная флексия

 Перед нами схема унилатеральной флексии вокруг левой поперечной полуоси. Левая половина крестца наклонена вперед. Правая находится на месте.

Признаки унилатеральной флексии:

Основание крестца слева расположено вентральнее, чем справа.
Латеральный угол слева расположен дорзальнее, чем справа.

Унилатеральная экстензия

 Унилатеральная экстензия вокруг той же левой оси будет иметь такие признаки:

Основание крестца слева расположено дорзальнее, чем справа.
Латеральный угол слева расположен вентральнее.

Следует обратить внимание, что вентральная торсия слева выглядит так же, как дорзальная торсия справа, а унилатеральная флексия слева имеет те же признаки, что и унилатеральная экстензия справа, и наоборот. Хотя это совершенно различные дисфункции. Для их распознавания используется целый ряд диагностических тестов.

Дисфункции подвдздошных костей

Так же, как крестец является составной частью позвоночника, его опорой, тазовая кость выполняет ту же функцию по отношению к поясу нижних конечностей. К ней крепятся все мышцы бедра, поэтому дисфункция тазовой кости и подвздошных костей в частности, связана именно с нижними конечностями.

К дисфункциям подвздошных костей относятся: флексия, экстензия, наружная ротация, внутренняя ротация, краниальная трансляция и каудальная трансляция.

Флексия и экстензия подвздошных костей

Флексия и экстензия это ротационное движение повздошных костей в саггитальной плоскости, т.е. наклон. Ротируется именно подвздошная кость. Положение седалищных бугров и лонных костей при этом не изменяется.

На схеме левая подвздошная кость. При флексионной дисфункции будет наблюдаться смещение вниз левой верхней подвздошной ости, она будет пальпироваться каудальнее правой.

При экстензии, т.е. наклоне повздошной кости назад левая верхняя подвздошная ость будет пальпироваться краниальнее правой, т.е выше.

 

 

Внутренняя и наружная ротация подвздошных костей

В этом случае ротация подвздошных костей происходит во фронтальной плоскости.

При внутренней ротации подвздошная кость поворачивается внутрь. При этом верхняя передняя подвздошная ость будет смещена медиально, а задняя подвздошная ость сместится латерально.

При наружной ротации крыло подвздошной кости повернуто кнаружи. Верхняя передняя ось на стороне поражения будет смещаться латерально, задняя подвздошная ось соответственно смещается медиально.

 

Краниальная и каудальная трансляция полутаза

При этом патологические изменения касаются всей тазовой кости.

При краниальной трансляции тазовая кость смещена вверх.

Признаками этой дисфункции являются следующие изменения: верхняя передняя подвздошная ость, крыло подвздошной кости, задняя подвздошная ость, а также седалищный бугор и лобковая кость смещены вверх и пальпируются выше чем соответствующие точки противоположной стороны.

При каудальной трансляции прямо противоположная картина.

Крыло подвздошной кости вместе с передней и задней подвздошными остями, седалищный бугор и лобковая кость на стороне поражения пальпируются каудальнее, чем на здоровой стороне.

Основные диагностические тесты, использующиеся для диагностики дисфункций таза

1 Флексионный тест стоя
Цель исследования – определить сторону поражения.

П.п. Стоя спиной к врачу, ноги на ширине плеч.
П.в. Стоя сзади пациента. Большие пальцы под задними верхними подвздошными остями. По сигналу врача пациент медленно наклоняется, начиная с головы. При отсутствии подвижности в крестцово-подвздошном сочленении, подвздошная ость на стороне поражения буде подниматься вверх, увлекая за собой палец врача по мере наклона пациента. Для исключения ошибки при проведении этого очень важного теста, необходимо исключить патологию тазобедренного сустава и гипертонус мышц бедра на стороне поражения.

2 Флексионный тест сидя
Цель исследования – определить топику поражения.

П.п. Сидя на кушетке, ноги согнуты и установлены на опоре. Руки сцеплены сзади на затылке, локти направлены вниз.
П.в. Стоя сзади пациента. Большие пальцы установлены под задними подвздошными остями, как при флексионном тесте стоя. По сигналу врача пациент наклоняется, начиная с головы. Локти сближены и стремятся вниз между коленей.

Если флексионный тест сидя более выражен, чем в положении стоя, патология локализована в зоне крестца или нижних поясничных позвонков.

Выравнивание “длины ног”
Цель исследования – выровнять изгибы тела пациента, которые образовались, когда он укладывался.

П.п. Лежа на спине.
П.в. Стоя в ножном конце кушетки.
Врач захватывает голеностопные суставы пациента и просит его согнуть ноги в коленях, фиксируя стопы к поверхности кушетки. Затем врач просит пациента слегка поднять таз и затем снова опустить таз вниз, расслабив колени. Далее врач протягивает ноги пациента вниз по кушетке за голеностопные суставы и оценивает длину ног, скользя по внутренней стороне ног большими пальцами под медиальные лодыжки.

Тест удлинения – укорочения (Доунинг-тест)
Цель этого исследования оценить подвижность кпс.

П.п. Лежа на спине.
П.в. Стоя сбоку.
После выравнивания длины ног, врач наносит на щиколотках пациента метку в переднее-заднем направлении симметрично на обеих ногах. 
После этого производится принудительное укорочение ноги – отведение, внутренняя ротация согнутой в колене ноги и компрессия ее в вертикальном направлении, которая проводится вплоть до укладывания ноги на кушетку. После этого сравниваются метки и если есть разница, наносится другая метка.
Принудительное удлинение ноги – приведение, наружная ротация и тракция. После этого опять сравниваются метки и ставится новая метка, соответствующая метке, расположенной на противоположной ноге.
В результате этого исследования мы имеем три метки на диагностируемой стороне. Средняя метка, метка, метка, расположенная выше, которая была получена при принудительном укорочении ноги и соответственно, третья метка, расположенная ниже.

В норме расстояние между этими метками должно быть одинаковым, что свидетельствует об одинаковой подвижности сустава во всех направлениях.
Если расстояние до краниальной точки больше – подвздошная кость более подвижна кзади, т.е. находится в экстензии.
Если расстояние больше от средней до нижней точки – подвздошная кость во флексии. Тест повторяется на другой стороне.

Тест аиста
Цель исследования – оценить подвижность кпс.

П.п. Стоя спиной к врачу, рука слегка опирается на край стола.
П.в. Сидя лицом к спине пациента. Большой палец одной руки фиксирован на задней подвздошной ости, большой палец другой руки – на срединном гребне крестца на том же уровне. По сигналу врача пациент сгибает в ногу в колене на стороне исследования. Тест считается отрицательным, если большой палец, фиксированный на подвздошной ости, опускается вниз. При положительном тесте, свидетельствующем о том, что заблокирован кпс, палец поднимается вверх.

Пальпаторное исследование анатомических ориентиров

Исследуется четыре точки крестца, передние и задние подвздошные ости, лонные кости, седалищные бугры, оценивается их симметричность и смещение в вентрально-дорзальном и каудально-краниальном направлении. Учитывая эти данные и показатели тестов, можно топировать дисфункцию костей таза.

Причины, приводящие к дисфункции таза

Следует обратить внимание, что кроме травм, основной причиной дисфункций таза является такой естественный процесс, как беременность и роды. Каждая женщина после родов должна пройти коррекцию костей таза.

Коррекция костей таза

 Коррекция лобкового симфиза

П.п. Лежа на спине. Ноги согнуты, ступни фиксированы на кушетке.
П.в. Стоя сбоку. Предплечье врача помещается между коленями пациента.
Т. Резким движением пациент пытается сдвинуть ноги, преодолевая сопротивление рук врача. В этот момент происходит коррекция симфиза, что иногда сопровождается щелчком.

Коррекция вентральной торсии крестца

П.п. Лежа на животе.
П.в. Стоя сбоку кушетки на стороне поражения. Для приведения пациента в исходное положение для коррекции врач поворачивает нижнюю часть тела так, чтобы заблокированный сустав был сверху. Для этого краниальная рука врача охватывает ступни, каудальная захватывает голени и одним движением голени сгибаются от себя, а колени подтягиваются на себя, увлекая за собой таз. В результате этого действия пациент оказывается лежащим на животе верхней частью тела, а нижняя часть оказывается лежащей на боку, заблокированным суставом кверху, причем большая ее часть свешивается с кушетки и фиксируется врачом на своем бедре. Таким образом, исходное положение такое: колени пациента лежат на бедре врача, одна рука врача фиксирует ступни, другая контролирует переход L5-S.
Т. Наша цель – создать импульс к дорзальной торсии. Достигаем этого в два движения. Первое – сгибаем таз, смещая колени пациента краниально до первого движения в L5-S. Второе движение – опускаем ступни опять таки до первого движения в пояснично-крестцовом переходе. Достигнув этого положения, просим пациента поднять ступни вверх, преодолевая сопротивление врача в течении 4-6 секунд. После этого пациент расслабляется, а врач повторяет предыдущие действия, усугубляя сгибание. Действие производится до первого движения в пояснично-крестцовом переходе. Повторить три раза.

Коррекция дорзальной торсии крестца

П.п. Лежа на боку, заблокированным суставом сверху.
П.в. Стоя сбоку кушетки на стороне поражения. Для приведения в исходное положение создаем условия для вентральной торсии. Для этого верхнюю часть тела пациента приводим в разгибание с легкой ротацией. Ногу на здоровой стороне также приводим в разгибание в тазобедренном суставе до первого движения в переходе. Ногу на пораженной стороне сгибаем в коленном и тазобедренном суставах и отводим за край кушетки.
Т. Пациент пытается поднять ступню на пораженной стороне к потолку, преодолевая сопротивление рук врача в течении 4 секунд. В стадии расслабления врач усугубляет разгибание в тазобедренном и коленном суставе на здоровой стороне под контролем движения в пояснично-крестцовом переходе. Повторить три раза.

Коррекция унилатеральной флексии крестца

П.п. Лежа на животе.
П.в. Стоя сбоку на стороне поражения. Пальцы краниальной руки контролируют подвздошно-крестцовое сочленение, каудальная рука охватывает ступню пациента на пораженной стороне. Серией приведений – отведений находим состояние наибольшей расслабленности в суставе, после чего ротируем стопу кнутри и фиксируем ее в таком положении на кушетке. Ладонь врача помещается на латеральный нижний угол крестца и серией пружинящих движений сначала во фронтальной, потом в саггитальной плоскости, находим положение наибольшей подвижности крестца.
Т. Техника основана на движения крестца во время акта дыхания. На вдохе крестец совершает экстензию. Пациент на вдохе задерживает дыхание и врач пружинирующим движением опускает ЛНУ крестца, усугубляя экстензию крестца на стороне поражения. На выдохе, когда крестец совершает флексию, врач фиксирует ЛНУ и не дает ему войти во флексию. Техника повторяется 3-5 раз по 3-5 секунд.

Коррекция унилатеральной экстензии крестца

П.п. Лежа на животе.
П.в. Стоя сбоку на стороне поражения. Краниальная рука врача контролирует подвздошно-крестцовое сочленение, каудальная фиксирует стопу на стороне поражения. Серией приведений-отведений находим наиболее расслабленное положение кпс и, приведя стопу в наружную ротацию, фиксируем ногу на кушетке. Далее рука врача располагается так, чтобы основание ладони располагалось на основании крестца, а пальцы – на латеральном наружном угле крестца. Серией последовательных пружинирующих движений в саггитальной и фронтальной плоскость находим положение наиболее легкой подвижности крестца.
Т. На выдохе, когда крестец идет во флексию, просим пациента задержать дыхание. Врач мягкими пружинирующими движениями смещает основание крестца во флексию. На вдохе нажатием руки препятствует движению крестца в экстензию. Техника повторяется 3-5 раз по 3-5 секунд.

Коррекция флексии подвздошной кости

П.п. Лежа на животе, нога на стороне поражения на краю кушетки.
П.в. Стоя на стороне поражения лицом к голове пациента. Опускаем ногу пациента с кушетки, нога пациента должна быть согнута в коленном суставе, а стопа фиксирована между коленями врача так, чтобы подошва прилегала к внутренней поверхности бедра. Наружная рука врача на крестцово-подвздошном сочленении, внутренняя – поддерживает колено пациента и ведет его, сгибая ногу в тазобедренном суставе, до появления первого движения в кпс.
Т. Пациент толкает ногу назад, преодолевая сопротивление врача, в течении 4-6 секунд, после чего в период расслабления врач слегка усугубляет положение до появления движения в кпс. Повторить три раза.

Коррекция экстензии подвздошной кости

П.п. Лежа на животе.
П.в. Стоя с противоположной стороны от поражения лицом к кушетке. Краниальная рука врача охватывает заднюю подвздошную ость, а пальцы направлены к гребню подвздошной кости. Каудальная рука захватывает бедро пациента чуть выше колена и поднимает его вверх, производя переразгибание ноги в тазобедренном суставе.
Т. Пациент толкает ногу в кушетку против сопротивления врача 4-6 секунд. В период расслабления врач поднимает бедро пациента вверх до следующего барьера. Врач работает на вытянутых руках, используя вес тела. Процедура повторяется три раза.

Коррекция наружной ротации подвздошной кости

П.п. Лежа на спине.
П.в. Стоя на стороне поражения лицом к кушетке. Краниальная рука врача захватывает согнутыми пальцами заднюю подвздошную ость и тянет ее на себя. Каудально расположенная рука фиксирована на колене пациента. Нога пациента сгибается в коленном и тазобедренном суставах и вводится в приведение, синхронно с оттягиванием назад подвздошной ости.
Т. Пациент толкает колено наружу, преодолевая сопротивление врача в течении 4-6 секунд. В период расслабления врач увеличивает приведение бедра и наружную тракцию подвздошной ости. Повторить три раза.

Коррекция внутренней ротации подвздошной кости

П.п. Лежа на спине. Нога на стороне поражения согнута и отведена
П.в. Стоя на стороне поражения лицом к кушетке. Краниальная рука формирует точку опоры на верхней подвздошной ости непораженной стороны, каудальная рука на внутренней поверхности бедра согнутой ноги.
Т. Пациент толкает согнутую ногу вверх против сопротивления врача в течении 4-6 секунд. В период расслабления врач увеличивает наружную ротацию и отведение бедра до нового барьера. Повторить три раза.

Коррекция краниальной трансляции полутаза

П.п. Лежа на спине.
П.в. Стоя у ножного конца кушетки. Руки врача фиксируют ногу пациента с пораженной стороны в районе пятки и голеностопного сустава. Для исключения вращения в тазобедренном суставе производим ротацию стопы внутрь.
Т. Просим пациента глубоко дышать. Врач в это время производит тракцию ноги каудально. На этом фоне просим пациента сделать несколько кашлевых движений и в это время усиливаем тракцию. Обычно коррекция наступает на 2-3 вдохе.

Коррекция каудальной трансляции полутаза

П.п. Лежа на здоровом боку. Грудная клетка ротирована кнаружи, рука свисает кзади. Ось тазобедренных суставов строго перпендикулярна кушетке. Верхняя нога согнута под 90 градусов, нижняя нога лежит свободно.
П.в. Стоя на стороне поражения лицом к головному концу кушетки. Фиксирующая рука на грудной клетке. Толчковая рука создает опору на седалищном бугре.
Т. Доходим до барьера и резко толкаем всем телом седалищный бугор вверх.

Алгоритм коррекции таза

1. Осмотр и пальпация таза.
Оцениваем симметричность во всех проекциях основных точек:

ПВПО (передние верхние подвздошные ости)
ЗВПО (задние верхние подвздошные ости)
Основание крестца справа и слева
Латеральный угол крестца справа и слева
Седалищные бугры справа и слева
Лобковые кости

На этом этапе можно диагностировать краниальное или каудальное смещение полутаза. 

2. Флексионный тест стоя

В результате этого теста определяем сторону поражения. В случае наличия смещения полутаза или дисфункции лобковых костей, после этого теста производится коррекция в первую очередь полутаза, если эта дисфункция присутствует, и далее коррекция лобкового симфиза.

3. Повторный осмотр всех костных ориентиров, оценка их изменений.

4. Повторно флексионный тест стоя, оценка его изменений.
Совокупность данных осмотра и результатов теста позволят определить характер дисфункции крестца.

5. При наличии дорзальной торсии проводим коррекцию крестца. При наличии вентральной торсии проводим флексионный тест сидя.

Если флексионный тест сидя более выражен, чем стоя, то причина дисфункции крестца связана с дисфункцией поясничных позвонков. В этом случае переходим к работе с поясничными позвонками.

Если флексионный тест сидя менее выражен чем стоя, проводим коррекцию крестца, повторяем флексионный тест и далее переходим к коррекции подвздошных костей.

источник